浙江省2007-2008年度全省价格优秀调研成果评选一等奖：
完善运行补偿机制加快发展宁波社区卫生服务研究
宁波市发展改革委 车宏斌
摘 要：社区卫生服务作为国家大力倡导的一项战略地位突出的社会公益事业，对于深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，提高全社会疾病预防控制水平，构建和谐社会具有重要的作用。政府对社区卫生服务的投入和服务的运行、补偿是关系到社区卫生服务健康发展的一个重要方面。因此，建立健全具有生机的、合理的社区卫生服务运行、补偿机制势在必行。为此，本研究通过对**部分社区卫生服务组织的现状进行调查，以了解社区卫生服务组织运行机制和经营效果。在此基础上分析研究社区卫生服务存在的问题及其影响因素，对促进我市社区卫生服务的发展做了一些理论性的思考，提出了我市社区卫生服务组织运行补偿机制和相关政策建议。
进入21世纪以来，我国社区卫生服务有了很大的发展，服务规模不断扩大，科技水平不断提高，医疗条件明显改善，疾病防治能力显著增强，为增进人民健康发挥了重要作用。但同时，在卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。一定程度上造成了群众看病难、看病贵问题。社区卫生服务作为国家大力倡导的一项战略地位突出的社会公益事业，对于深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，提高全社会疾病预防控制水平，构建和谐社会具有重要的作用。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，社区卫生服务是融“健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务为一体的”基层卫生服务。其服务功能既包括公共卫生服务（公共产品）的内容，也包括基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。因此，要更好地发展我市社区卫生服务，最大限度地合理分配和使用卫生资源（卫生人才、财力、物力），少花钱，多办事，使社区卫生服务拥有较好的社会效益和经济效益。有必要根据社区卫生服务的性质定位、服务内容、服务功能对社区卫生服务的运行和经济补偿进行研究，探索建立和完善我市社区卫生服务的运行和经济补偿机制，促进社区卫生服务持续、稳定、健康发展。
一、建立和完善社区卫生服务的重要意义
随着改革向纵深推进和社会经济、科技进步，人民的健康观念，健康方式发生深刻的变化。探索和发展社区卫生服务，从长远来看有利于建立更加合理完善的医疗保障机制和合理地分配医疗资源；从现实来看更有利于降低医疗经费，解决百姓特别是困难群众看病难的问题。具体体现在以下四个方面：
（一）有利于形成全方位、多层次的现代医疗卫生保健系统。建立和完善社区卫生服务系统，改变社区医疗卫生保障系统发展滞后的现状，可以使以往以医院为基础的医疗服务体系转化为以社区卫生服务系统、城市中心医院和大型综合性医院三者各施其职，协调发展的三级医疗体系。从而使以往单纯的医院临床医疗为主的医疗模式，逐步发展为院前预防、急救，院内诊断、治疗，院外监测、康复以及社区、家庭医前保健相结合的多元化，多层次的现代医疗卫生保健系统。
（二）有利于改善医疗资源分配不均的状态，提高资源的配置效率。分流各大医院的门诊和住院病人，发挥社区卫生服务系统贴近居民的优势，给社区内居民提供常见病诊治、急重病的及时预处理并协助转院和部分病人出院后的康复护理等便民利民服务，解决重点大医院的严重超负荷运转状态，同时使一些闲置的中小医院资源得到有效利用。
（三）有利于有效降低医疗费用，解决困难群众治病难，就医难的问题。由于建立了广泛覆盖的社区医疗卫生服务系统，通过各服务机构对辖区内居民提供有效医疗保健服务、疾病预防、控制和宣传教育，改善生活方式和提高预防疾病的能力，减少疾病的发生，降低医疗支出；另外，通过建立社区居民健康档案和定期进行健康检查，及时发现和诊断治疗，避免病情进一步发展，从而有效降低医疗费用。此外，社区医疗服务系统的建设和设备、药物费用由政府财政进行适当补贴，采用常用普通药物和治疗方式进行治疗，采用成本价方式收费，有效降低医疗费用；同时对社区范围内特定的困难家庭成员适当减免医药费。
（四）有利于对流行病和传染病的预防控制。通过宣传教育和实行有效的控制措施，提高人民的卫生防范意识，改善辖区内公共卫生和疾病防范能力，预防和控制流行病和传染病的发生和扩散，提高全民卫生生活水平和国民的整体健康状况。
二、社区卫生服务发展历史进程和发展现状
(一)我国社区卫生服务发展的历史进程
上世纪90年代末，我国开始大力发展社区卫生服务，陆续出台了一系列的政策法规，并制定了相关的规划。希望能以此作为医疗体制改革的一个突破口，改变当前医疗资源与结构上的不合理状况。
1999年7月，卫生部等10部委印发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(卫基妇发［1999］第326号)提出了“到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系。到2010年在全国建成较为完善的城市社区卫生服务体系”的发展目标。为实现这个目标，卫生部等相关部委又先后发文对社区卫生的内容，方式方法作出了指导。并给予了一定的优惠政策。鼓励各种社会资本、各种所有制形式的医疗机构参与社区卫生服务。还对社区卫生服务与医疗保险等的关系进行了调整，为社区卫生服务的发展提供了强有力的政策支持。
2003年1月，国务院印发的《中国21世纪初可持续发展行动纲要》(国发[2003]3号)中，把“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为我国可持续发展的重点领域，进一步明确了社区卫生服务在我国医疗卫生体制改革中举足轻重的地位。
2006年2月，为进一步推进城市社区卫生服务工作，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，进一步明确了发展城市社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出了促进社区卫生服务发展的政策措施。国务院成立了城市社区卫生工作领导小组，还专题召开了全国城市社区卫生工作会议，总结、交流各地发展城市社区卫生服务的经验，全面部署社区卫生服务工作。之后，卫生部、财政部、国家发展改革委员会、人事部、民政部、劳动保障部、国家中医药管理局等部门制订并印发了一系列社区卫生服务配套文件，进一步明确有关政策。
截止2006年底，全国95％的地级以上城市和86％的市辖区开展了社区卫生服务，全国已设立社区卫生服务中心(站)2.3万个，其中：社区卫生服务中心2077个，社区卫生服务站20579个。2006年社区卫生服务中心提供门诊8147万人次，住院43万人;平均每个机构年提供门诊3.9万人次,住院207人，平均每个医生每日担负诊疗12.8人次。社区卫生服务站提供门诊9379万人次，平均每站提供4558人次,平均每个医生每日担负诊疗13.0人次。一些大中城市已初步形成政府主导、社会力量参与、服务功能比较齐全的社区卫生服务网络，初步形成了一支从事社区卫生服务的医疗卫生队伍。
(二) 我市社区卫生服务发展现状及取得成效
我市的社区卫生服务工作起步较早，从1997年在全省率先实施以来，目前全市已建成社区卫生服务中心145家，社区卫生服务站1095家，平均每3.86万居民拥有一家社区卫生服务中心，每0.51万居民拥有一家社区卫生服务站。基本实现城市社区卫生服务“十分钟服务圈”，农村出行20分钟可以到达社区卫生服务点要求。初步形成了以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系和农村三级卫生服务网络。全市11个县（市）、区已有4个分别取得国家和省级社区卫生服务先进区称号,社区卫生服务逐步受到了群众的欢迎和社会的肯定，2006年我市社区卫生服务机构的门诊总量为1817万，占全市医疗机构的50.6%。在多次的社区公益性服务行业问卷调查中，社区卫生服务综合满意度始终保持最高。
通过开展和实施社区卫生服务工作，我市初步建立起机构布局合理、功能完善的社区卫生服务网络和科学合理、持续增长的社区卫生投入机制，社区卫生服务机构整体服务态度、服务质量以及服务水平明显改善和提高，即取得了群众信任，又创立了服务品牌，使社区居民切实享受到经济、有效、安全、便捷、综合、连续的社区卫生服务，社区卫生事业发展取得初步成效。
1、体现了政府职能的转变，提升了政府形象。社区卫生服务体系的建立，是政府转变职能，强化社会管理和公共服务职能、建设服务型政府的具体尝试。全市以实施社区健康促进工程、努力构建和谐社会为目标，通过政府出钱买服务，从根本上、长效上减轻了广大群众的医疗负担，从而树立了政府的良好形象，改善了党群、干群关系，是一项凝心聚力、维护稳定的民心工程，得到了全社会的肯定。去年11月国务院副总理吴仪专门视察了我市的社区卫生服务工作并给予了充分肯定，今年9月份中央媒体对我市卫生总体工作进行了采访，重点对我市的社区卫生服务工作予以了报道。
2、体现了卫生事业的发展方向，促进了公共卫生和基本医疗的有机融合。社区卫生服务是公益性的、非营利性的卫生服务，是公共卫生体系建设的主要组成部分，我市的社区卫生服务工作在坚持政府主导的原则下，作为深化卫生体制改革、调整卫生资源结构、构建新型医疗卫生服务体系的一项重要举措，着力引导居民优先利用社区卫生服务，通过健全网络，完善功能，夯实了公共卫生和基本医疗体系基础，促进经济社会协调发展。尤其是在非典等重大传染病的防控中，充分体现了社区卫生服务机构网络完善、功能健全、人员技术有保障和社会接触面广、信息灵通的优势，切实承担起了辖区内居民的健康监测、疫情监测和健康教育工作，为监测和控制疫情发挥了重要作用。
3、体现了群众受益的理念，增强了广大群众的健康意识。几年来，社区卫生服务的公共卫生作用效果日益明显，人群健康意识普遍增强，社区卫生服务利用率和群众满意率逐年提高。社区门急诊人次从2004年的1300万到2006年的1800万，年均增幅达18%，门诊均次处方费用控制在75元以下，居民有健康问题时，首选社区卫生机构的占一半以上，对缓解病人“看病难”“看病贵”等问题起到了积极的作用。
4、社区卫生服务投入和保障机制已初步建立。2003年以来，我市各县（市）、区财政逐步调整卫生经费支出结构，向社区卫生服务倾斜，对从事预防保健工作的人员经费按每万服务人口配备3人标准，给予全额补助；对其他在职人员的有关社会保险费用给予全额补助；公共卫生服务经费按每年每服务人口不低于15元标准投入。为支持农村社区卫生服务机构的建设，市和县（市）区财政从2004年起已连续3年每年投入3千万元用于农村乡镇卫生院的标准化建设。制定政策明确社区卫生服务机构的业务用房纳入居民住宅区公建配套设施规划，同步建设、同步交付、无偿提供。我市城区社区卫生服务机构都逐步纳入了医保定点单位，门诊费用自付比例分别低于二级医院和三级医院5和10个百分点，住院医疗费起报线分别降低200元和400元；家庭病床都纳入医保范围，70周岁以上老年人社区门诊自付比例降至10%。
三、我市社区卫生服务经济补偿及运行中存在的主要矛盾和问题
（一）政府对社区卫生服务机构补偿机制不够完善，影响社区卫生服务功能的全面开展
据调查，近几年来，我市对社区卫生的投入逐年加大，但就现状来说，目前社区卫生服务机构基本上是一个自负盈亏的独立实体,其生存和发展的经济补偿来源依次为药品收入、服务收入、政府专项拨款，即主要依靠自身医疗业务收入，2006年度，全市社区卫生服务机构总收入为165897万元，药品收入为110051万元，占总收入66%，服务收入为36655万元，占总收入22.5%，财政投入为19191万元，仅占总收入11.5%。有27家中心收支节余处于亏损状态，占总数的18%。社区卫生服务机构这种基本上以药品利润为主的生存机制表明：社区卫生服务的补偿依然不得不遵循传统的医院“以药养医、以医养防”的模式，在目前市场经济和社区卫生服务利用明显不足的条件下，这种模式一方面要为自身的生存获取收入；另一方面还要承担社区公共支出，只会形成了“以药养医、重医轻防、以医养防、重有偿轻无偿、重有收益轻无收益”的局面，长此下去，必将导致社区卫生服务功能难以到位，甚至出现偏废的情况，也造成了有限医疗资源的极大浪费。
（二）城乡社区卫生服务事业发展还不够平衡，阻碍我市城乡统筹发展
我市社区卫生服务发展的总体情况是城市先行、农村跟进，城乡社区卫生服务发展不平衡，农村社区卫生发展相对滞后已成为制约农村经济和社会发展，阻碍我市城乡统筹发展的重要因素。城乡社区卫生服务资源配置不平衡，如农村社区卫生服务机构在结构布局、网点建设和房屋设施上较城市社区卫生服务机构存在较大的差距，一些偏远山区、海岛甚至没有固定的社区卫生服务站点，主要依靠巡回医疗提供社区卫生服务。农民医疗保障水平相对于城镇职工医疗保险制度仍暴露出保障力度低受益面窄的特点，农民的潜在医疗卫生保障需求仍然难以调动。现有公共卫生补偿政策落实不到位已成为制约农村社区卫生服务发展的瓶颈。
（三）社区卫生服务体制不完善，不能满足社区居民的需求
通过多年的发展，我市社区卫生服务中心和社区卫生服务站已经初步形成覆盖所在街道地区的社区卫生服务网络体系。但从总体建设上看，这些机构的建设和经营管理的模式还是沿袭原来医院传统的工作方式，社区卫生服务的技术力量、水平以及诊疗设施仍然不能满足社区居民不同层次的需求，加上三级医院凭借技术、设备的优势，包揽了一些本该属于社区卫生服务中心的工作。据调查，我市社区卫生服务工作虽然处于全国前列，卫生资源配置的重心还是集中在大医院，向基层社区转移力度不够，实际需求也是一半左右集中在社区以上，卫生服务供给和需求在社区很少，无形当中导致人们无论大病小病都流向大医院，造成大医院“大马拉小车”的局面没有得到根本的改变，已经造成了有限社区卫生资源的低效率使用和卫生资源浪费；功能错位和利用上不合理，加重了国家、企业和个人的经济负担，一定程度上促使卫生费用过快上涨，影响了社区卫生服务的健康发展。同时，目前承担社区卫生服务另一重要功能的公共卫生服务专业人员偏少，素质偏低，特别是医、护、防人员的比例倒置，在现行政策和技术力量等因素的制约下，大多数社区卫生服务机构对全面完成“六位一体”的社区卫生服务任务都存在一定困难，难以满足社区居民在社区获得方便、快捷和价廉的预防、保健、康复、健康教育、基本医疗和计划生育技术指导等服务要求。
（四）社区卫生服务配套政策不到位，制约社区卫生服务可持续发展
目前，作为社区卫生服务重要经济补偿来源之一的社区卫生服务价格政策尚不完善。三级医院和社区卫生服务机构的医疗服务价格没有拉开合理的档次，凭借社区卫生服务机构的价格政策无法与二、三级医院展开竞争，社区居民群众就医无论大病小病都愿意到大医院；同时,当前社区卫生服务的收费项目均沿用大医院的项目内容，没有根据社区卫生服务的特点和内容来规范收费项目。社区居民群众需要的而社区卫生服务机构也可以提供的如陪护服务、情感服务、委托照料服务等特需服务还没有价格标准可循。现行的价格政策一定程度上影响了“小病在社区”目标的实现。其次，城镇职工基本医疗保险配套政策仍不完善。我市社区卫生服务机构目前都已经纳入了城镇职工基本医疗保险，但因医疗保障覆盖范围还不够广，纳入基本医疗保险支付范围的项目主要是基本医疗服务，社区卫生服务项目如临床预防服务、社区康复等基本的社区卫生服务内容等尚未列入，社区卫生服务机构与上级医疗机构的起付标准和支付比例虽然已有一定差距，但还不足以吸引社区居民在社区卫生服务机构门诊和住院等原因，无法引导居民在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，也影响了社区卫生机构开展社区卫生服务的积极性。
（五）卫生服务协作关系不明确，难以发挥社区卫生服务机构的作用
以区域卫生规划为指导，积极组织开展区域内社区卫生服务的技术协作是有利于社区卫生服务、值得大力推进的新事物，但目前我市各级医疗机构之间的协作还存在较多的问题，主要表现为社区首诊和双向转诊的就医格局还未形成。三级医院与周边社区基层社区卫生服务机构的协作是在自愿的基础上进行的，是一种松散型的协作，各级医疗机构因为隶属关系不同，卫生行政部门难以统一管理，相互之间又没有建立起合理的就医和利益分配关系，在各级医疗机构难以摆脱既得利益的驱使下，社区首诊和双向转诊制度难以施行，影响了社区卫生服务机构作用的发挥。
四、国外社区卫生服务运行补偿机制的相关政策
近年来，许多国家都在进行筹资与补偿体系的改革，改革的一个重点就是社区医疗保险。发达国家的主要筹资补偿方式是社会保险（国家保险或福利保险）及私人保险，大多数欧洲国家采用社会保险的形式覆盖大部分居民的卫生服务；中等收入国家采用的主要方式为社会保险、私人保险和自费；低收入国家采用的方式多种多样，包括自费、社会保险、社区筹资、私人保险及贷款与资助等方式，如中国、泰国、非洲与东南亚国家。世界上没有一个国家采用单一的筹资补偿方式。世界上大多数国家的基本医疗保险基金都是通过税收和缴纳保险费的形式进行，主要有以下几种模式：社会保险税模式、储蓄医疗保险模式、财政税收模式、社会统筹与个人账户相结合的模式。
英国是现代社区卫生服务的发源地，社区卫生服务在英国卫生系统中的地位及对维护居民健康的重要作用，引起了国际卫生界的广泛关注，社区卫生服务的模式和经验被许多国家效仿和借鉴。英国的国家保健服务制度（national health services,简称NHS）经费主要是由国家投入，卫生支出占财政支出的14%，大于教育支出，也大于国防支出。英国政府充分利用卫生经费主要来源于国家税收的这一优势，从中央卫生部即采取了强有力的费用控制措施。地方各级卫生行政机构和社区卫生组织，都把费用控制措施落实到卫生服务中去。其主要措施有：一是定额预算，总量控制，使国家财政能事先量力而行；二是推行医疗保健合理化，通过一系列的管理措施降低卫生费用，加强社区卫生服务，以节约卫生费用；三是加强经营意识，将经费预算与卫生服务的实施密切结合。但是，我国目前基层卫生保健经费仅占总卫生经费的20%，尤其是全科医生的数量和质量与国外相比仍有非常大的差距，要真正做到“小病在社区，大病进医院”，还需要长期不懈的努力。英国社区卫生服务的经验无疑能给我们一定的启迪。
美国的社区卫生服务非常发达，社区医疗对社区居民提供“从生到死”包括人生的各个阶段的全程医疗保健服务。Medicare和Medicaid制度是政府卫生支出的主要部分，其中社区卫生服务占有相当大的份额。美国的公共卫生和预防保健是一种“三权分立”的状态，即政府、社区卫生服务组织、私人机构共同承担。美国社区卫生服务机构有社区医院、家庭式护理中心(NursingHome)、社区卫生服务中心(Community Health Center)三类，主要由地方政府、地方慈善机构或社区居民出资、捐资兴建，服务对象是社区居民。社区医院的功能主要是提供综合性诊疗服务、一般精神疾病的诊治及及预防保健服务。家庭式护理中心主要是为不需要在医院治疗而又不适合在家里独立生活的老年人提供生活照顾和简单的医疗护理服务。社区卫生服务中心又分综合性社区卫生服务中心、以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心、专科社区卫生服务中心，分别提供医疗、预防、保健、健康教育等综合性服务、提供家庭护理和生活照顾、精神卫生服务营养心理咨询等服务。美国社区卫生服务机构就诊方便、价格经济，社区卫生服务项目的收费标准比较一致，要比大医院实惠得多。美国健康保险制度对社区卫生服务的作用是多方面的，一方面通过各种医疗保障制度的补偿规定将各种社区卫生服务人员联系在一起，除了非专业性社区和家庭照顾项目外专业性护理、疾病的社区和家庭康复项目都在健康保险的报销之列，另一方面作为政府对卫生保健的需方投入，社区居民可自由选择服务的提供者，从而能促进社区服务质量的提高。
各国的社会经济、政治、文化和卫生背景差异较大，而且，社区卫生服务随着社会的发展和居民健康需求的变化而变革，因此社区卫生服务的政策都各有各的特点。但是，各国社区卫生服务的目标在一定程度上具有一致性，从这点上来说，了解发达国家社区医疗服务的概况，对我们还是有所裨益的。
五、完善社区卫生服务的运行补偿机制的建议与思考
通过分析我市社区卫生服务组织存在的问题，根据国家关于发展社区卫生服务的一系列指导意见，借鉴国外发展社区卫生服务的相关政策，我们研究后提出以下政策建议：
（一）强化政府职能，完善社区卫生投入保障体系
政府财政投入应是社区卫生服务补偿的重要来源，因此，为加速卫生资源向社区转移，优化现有的卫生资源配置，各级政府应切实履行“社会管理、提供服务”的职能，将发展社区卫生事业、保障人民健康和安全作为政府的基本职能和重要职责，将其列入国民经济和社会发展总体规划。确立公共财政观念，以购买或补贴公共卫生和基本医疗为主，加大卫生事业投入，市、县（市）、区政府要承担社区卫生服务补助的主要责任，根据各地的经济发展水平及实际测算结果，逐步形成不同层级政府间的合理分担机制。依据定岗不定人、费随事走的原则，确保政府举办的社区卫生服务机构岗位工作人员的工资性支出，以及养老、医疗、工伤、失业和女工生育等社会保险和住房公积金等社会福利。统筹安排解决社区卫生服务机构必要的工作用房、医疗设备；落实业务培训补助和基本医疗必需的工作经费；按每常住人口拨付城乡社区公共卫生补助经费，并形成随经济发展逐步增加的补偿机制。同时也要鼓励社会力量、个人参与创办社区卫生服务机构，政府应制定相应的扶持政策，针对情况给予必要的投入或财政补贴。在国家和地方的税、费优惠政策上要与公立、集体社区卫生服务机构同等对待。
（二）规范卫生服务项目，健全社区卫生服务价格体系
社区卫生服务项目收费补偿是社区卫生服务的重要筹资方式之一，明确社区卫生服务内容，规范价格体系是完善补偿机制的前提。要促进社区卫生服务健康和可持续发展。有必要规范社区卫生服务项目的名称、服务内容，制定和完善社区卫生服务收费标准，进一步完善补偿机制。要根据社区卫生服务项目的特性以及成本核算的结果，制定合理的价格政策和收费标准，理顺价格补偿机制，在对基本、非基本和特需社区卫生服务项目作出界定的基础上，健全价格管理体系，解决各种不同的服务由谁（国家、医保、个人）支付、怎么支付的问题。提高社区卫生服务本身的经济补偿，社区卫生服务机构提供的疾病的诊治费、药品费，定期的健康检查、护理、康复服务、家庭病床、医学检查、健康咨询等为个人提供的卫生服务，应该实行非盈利性的有偿服务，当然为了吸引社区群众，让多数人受益，社区卫生服务机构的收费标准一般应比大医院低一些，按服务成本收费。而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要计算成本，以便从其它渠道加以补偿。在政府规定的指导价服务项目之外针对个人开展的相关的延伸性服务，如家庭陪护服务、委托照料服务、情感服务、健康促进等特需项目，应按照“谁受益，谁负担”的原则，价格可予放开，由社区卫生机构按照供需情况，区别不同支付能力的消费对象按照服务时间、服务次数或服务人数等自主确定收费标准，建立自身补偿机制。通过明确社区卫生服务内容，规范价格体系，完善补偿机制，可以有效缓解补偿不足的矛盾，从而为社区卫生服务可持续性发展提供持久的推动力。
（三）开拓各种类型的筹资方式，促进运行机制的改善
针对我市目前社区卫生服务的状况，大力发展社区卫生服务单靠政府的财政补贴是远远不够的。虽然政府应对社区卫生服务承担主要的责任，但社区卫生服务作为公益性的福利事业，就必须坚持多渠道筹集社区卫生服务经费，实行政府、集体、个人三方筹资。一方面，各级政府要明确职能，进一步加大财政投入，同时要教育、引导居民树立正确的健康消费意识，增加健康投入。另一方面，可借鉴美国社区卫生服务的筹资方式，吸收社会资金，发展社区卫生服务或者特需服务。通过三方筹资，达到政府、社区卫生服务机构、社区居民“三赢”的目的，从而促进社区卫生服务步入良性循环的轨道。另外，从激励机构提高社区卫生服务的质量和效率的角度考虑，也有必要开拓各种类型的社区卫生筹资方式，克服社区卫生服务机构在筹资补偿方面单纯的“等、靠、要”的想法。如成立社区卫生服务发展基金，由社区享受卫生保健服务的单位定期交纳少量费用给社区卫生服务机构，专款专用，作为社区卫生服务费用的补充；或采用接受各社会团体、慈善机构或个人的捐助，争取向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款等方式多渠道筹资，实现国有医疗机构投资渠道多样化，引进竞争机制，提高社区卫生服务的质量和效率，加快我市的社区卫生服务发展。
（四）完善城乡医疗保障制度，实现医疗保险制度的导向性的作用
社会医疗保险制度和社区卫生服务有其共同的目的和作用，即在降低医疗费用的基础上提高人群健康水平，所以二者应是相辅相成的。将医疗保险制度与社区卫生服务进行有机结合，完善城乡医疗保障制度，有利于社区卫生服务与医疗保险制度的共同发展 。医疗保险对社区卫生服务并不是一种单纯的报销或补偿方式，而且是社区卫生服务的主要管理、调节和控制方式。医疗保险与社区卫生服务是相互依存关系，医疗保险制度的持续发展必须要有功能层次分明的医疗卫生机构，引导病人在社区卫生服务机构接受医疗保健服务，有利于保费的合理使用，也对社区卫生服务的内容产生了导向性的作用。基本医疗保险是解决社区卫生服务投入问题途径之一，因此，当前要在扩大医疗保障覆盖范围，保证绝大多数城乡居民都能公平地享受基本医疗服务的基础上，进一步扩大医疗保险支付范围，除将医疗费用纳入医疗保险支付范围外，更要把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目逐步纳入基本医疗保险支付范围，如临床预防服务、出诊服务、社区康复等基本的社区卫生服务内容。另外，实行不同的医药费用自付比例政策，有针对性地加大起付标准和自付比例的调节力度，通过价格杠杆引导患者和参保人员在社区卫生服务机构和上级医院之间合理流动，引导人们在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，有效地控制疾病的发生或严重程度，节约医疗费用，最终实现“大病进医院，小病在社区”的服务目标。
（五）实施区域卫生规划，均衡发展城乡社区卫生服务
为逐步消除我市城乡社区卫生服务发展不均衡的现象，今后要以构建和谐社会和建设社会主义新农村为指导，坚定不移地推进农村社区卫生服务的发展，实现城乡一体化均衡发展。要加快实施区域卫生规划，合理配置卫生资源。区域卫生规划是合理配置卫生资源的必要措施，卫生资源的合理配置是实现城乡社区卫生服务均衡发展的保障。近阶段要以实施乡镇卫生院标准化建设为契机，加大政府对农村的卫生资源投入，改变重城市，轻农村，重医疗，轻预防，重上层，轻基层的局面，着力完善农村社区卫生服务的网络设置、硬件设施改造、人才培养和更新、功能拓展和延伸，健全基本医疗和公共卫生服务能力，加快向社区卫生服务中心的转型。同时要切实落实好城市支援农村卫生工作，以提高农村社区卫生机构业务水平和服务能力为目标，加大城市医疗卫生支援农村的力度，量化工作指标，建立支援长效机制，推广应用适合农村地区开展的各项适宜技术，切实承担起对农村社区卫生人员的带教和培训工作，从而加快缩小城乡之间、贫富之间卫生服务公平性的差距，实现城乡社区卫生服务均衡发展。
（六）全面完善社区卫生服务功能，转变服务模式
现代医学的理念是预防重于治疗，解决群众看病难最根本的问题还是能够使群众不得病，少得病，在群众中广泛宣传健康的生活方式、常见病的预防知识，这是一项经济上划算，实际上具有显著效果的途径。另外，随着社区卫生服务水平的提高，慢性病的防治、康复、健康教育及其他社区卫生服务的功能，也应随之得到提升。因此社区卫生服务中心首先要转变服务模式，变“为病人服务”为“为人群服务”，变“坐堂行医”为“送医上门”，不断延伸、拓展服务内涵，贴近居民需求；同时要在开展以社区为基础的和以卫生服务为基础的居民需求调查基础上，寻求切合实际的社区卫生服务项目，通过开通救助热线、电话医生、延长机构服务时间、契约式服务、为社区居民“量身定制”价格不等的保健套餐服务等方式，为居民提供方便、可及的卫生服务。
(七)探索体制机制创新，强化医疗机构之间的联合协作
社区居民在需要什么样的服务时，就能及时得到相应的合理的服务，这依赖于高效率的卫生服务网络系统的支持，包括最低层的社区卫生服务站，社区卫生服务中心，二、三级医院，以及各级妇幼保健、防疫机构。高效的社区卫生服务网络系统必须结构完整、功能健全，各级机构间职责分明，联系渠道畅通，信息资源能够共享。由于体制及相关政策上的原因，造成相互之间协作关系不明确，社区首诊和双向转诊制度难以施行，无法全面发挥社区卫生服务机构的作用。因此可以探索体制和机制上的创新，在双方利益一致的基础上进行真正的协作联合，理顺各级医疗机构的关系，从而实行卫生保健功能分化原则，使不同级别机构各司其职，责、权、利明确，为社区卫生服务提供更大的生存空间，真正实现居民“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的社区首诊和双向转诊看病模式，优化医疗资源、降低医疗费用。
（八）规范监督管理制度，建立科学的评估体系
社区卫生服务需要进行规范化的管理，才能有序、科学地开展各项工作，才能对服务质量进行有效的监督和管理。因此，建立健全管理制度和评估体系是当务之急。一方面可有效地进行监督管理，另一方面又可作为开展工作的指导。因此要完善资金筹集分配、经费核定、绩效考评体系以及有关规章制度，对社区卫生服务实行法制化管理，规范其行为，强化监督管理和考核评价，着力提高财政资金使用效率和社区卫生服务的质量，引导着社区卫生服务向既定的方向健康持续地发展。
总之，建立和完善社区卫生服务运行和补偿机制是一项复杂的社会卫生工程，社区卫生服务的改革应随着社会的发展和居民健康需求的变化而变革。合理筹集和配置卫生经费和资源，强调政府对公共卫生的责任，对社区卫生服务提供的公共卫生产品和准公共卫生产品应实行政府购买，加大政府对农村的卫生资源投入，将一部分个人消费类的卫生服务让位于市场，借助社会力量，引入竞争和激励机制，进行补偿；理顺社区卫生服务价格体系，合理制定收费标准；将社区卫生服务的一些项目逐渐纳入医保，完善城乡医疗保障制度；全面完善社区卫生服务功能，转变服务模式；探索体制机制创新，强化医疗机构之间的联合协作，以改变目前社区卫生服务“以医疗为主”、“门诊搬家”的现象，保证我市社区卫生服务持续稳定地发展。
参考文献
1、国务院颁布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》2006.2
2、浙江省人民政府《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》2007.6
3、**市卫生局：《**市社区卫生服务现状与发展研究》2007.6
4、谢鑫友、王劲：《美国全科社区卫生服务》全科医学临床与教育 2004年 第3期
5、柳竹尧：《社区医疗卫生服务可持续性发展影响因素及对策》青岛医药卫生 2005年 第1期
6、卞淑芬：《城市社区卫生服务补偿运行机制及相关政策研究》中国卫生事业管理 2005年02期