浙江省2005-2006年度价格优秀调研成果评选一等奖：
药品价格管理面临的困境和改革方向
浙江省物价局 季树忠
药品价格问题始终是社会各界关注的热点和难点，近些年来，国务院和省市政府高度重视药品价格问题，并把降低药品虚高价格，减轻社会医疗费用负担作为一项民心工程和执政为民的重要举措。为解决群众“看病贵”的问题，国家发改委和各省价格管理部门做了大量工作，出台了一系列文件，采取一系列的降价措施，取得了一定的成效。
1996年以前，我国的药品零售价格指数呈两位数的增长。为治理药品价格虚高现象，从1997年以来，全国性降价就达17次，如果包括各省补充规格剂型、地方增补品种以及招标采购降价，总降价次数多达几十次，降价金额在300多亿元，平均降价幅度高在20％以上。为此，在1997年以后呈下降态势，1998年为2.8%，1999年为1.0%，2000年为0.3%，2001年为-1.5%，2002年为-3.5%，2003年为-1.7%，2004年为-3.6。我省的情况也大体与全国情况相类似，并且近年来降幅比全国平均水平大。2000年为-0.1%,2001年为-2.5%，2002年为-4.8%,2003年为-8.6%,2004年为-18.4%。
据对我省杭州市的情况统计分析，药品零售价格2004年比2003年下降8.56个百分点。其中国产药下降18.82个百分点，合资药下降0.64个百分点，进口药下降1.4个百分点。
尽管政府部门在降低药品价格工作方面做了大量工作，并取得了一定的成效，但人民群众对药品价格问题还不十分满意，要求降低药品价格的呼声仍十分强烈，群众看不起病、吃不起药的情况还大量存在。据卫生部公布的数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%的居民应住院而不住院，近八年来，我国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度。一方面医疗费用呈不断上涨趋势，群众反映买不起药，看不起病，但另一方面表现为医药生产经营企业效益严重滑坡。二十五年来，我国医药工业的利润率都超过了全国工业的利润率，年平均高出4.4个百分点。但2004年医药工业利润率比全国工业利润率低26.24个百分点。医药商业更为困难，18个省市出现全省性亏损，利润率不到0.6％。医药零售业更是难以为继。据杭州市调查，出现了全市性的亏损。上述问题的存在，原因是多方面的，并不是价格主管部门“不作为”，也并不是医药行业暴利，关键是对公立医院的定位不准确，“三项制度”改革不联动、机制体制改革不到位，管理措施不落实，仅依靠大幅度降价，难以从根本上解决体制上的弊端，但价格工作做好了在一定程度上能促进并推动其他工作的开展。
一、当前我国药品价格管理体制面临七大体制性矛盾
（一）降低药品价格与药品垄断买方市场体制的矛盾
“看病贵”事关老百姓的切身利益，关系到政府在群众中的形象。据卫生部门透露，我国农村有40％的人群看不起病，吃不起药，有30％人群因病致贫。为此，国务院领导和有关部门曾连续7年提出，要“以比较低廉的医疗费用提供比较优质的医疗服务”的改革预期目标，并每年把降低药品虚高价格、纠正药品购销活动的不正之风，列为纠风工作的重点。但从实践看，效果并不很理想，主要原因在于医疗卫生体制改革严重滞后。乱开药、乱检查的土壤和医疗行业的补偿机制没有得到有效解决。我国药品市场是一个强势的垄断买方市场，而医疗单位是买方市场的支配主体。在近期内这一市场基本格局难以改变的。因此，尽管国家和各省大幅度降低药品价格，但占药品消费市场份额85%的医疗单位，在“以药养医”的格局没有根本改变、医疗补偿机制不到位的情况下，光靠降低药品价格并不是降低群众药费负担的“一方良剂”。医疗单位往往凭借诊疗、处方权等，通过“开大处方、用高价药、增加诊断、化验、检查”等手段，获取利润的最大化，想方设法化解药品降价对医疗机构带来的影响。实践证明，我国药品价格已连续7年出现负增长的态势，但医疗单位的医疗费用仍保持11—13％的增长。这表明在某种情况下，药品价格高和药费贵是一个不同的概念，它既有联系，又不存在必然的因果关系。医疗单位垄断地位不打破，医疗补偿机制不完善，医药分业体制不解决，单纯依靠药品降价，难以从根本上解决“看病贵”的问题。
（二）降低药品价格和发展医药产业的矛盾
降低部分药品虚高价格是完全必要的，调整价格也是价格工作的常态。由于医疗消费的垄断地位，造成政府降低药品价格后医疗单位的损失由工商企业来承担。实践证明，部分药品价格虚高现象来自于产生药品价格虚高的形成机制。机制不解决，降低药品价格的效果会大打折扣，也会影响医药企业的发展。以我省为例，2004年医药商业企业的毛利、利润率已经成为26年来的最低点。毛利率从15.46％下降到6.97％，利润率从8.87％下降到0.88％。医药工业企业全省利润水平虽然能保持10％左右的增长，但75％的利润来自出口创汇和保健品。生产药品制剂的企业利润下降10％以上。从企业盈亏面分析，盈利的企业仅占1/3，接近成本线的占1/3，亏损的占1/3。从品种分析，盈利的品种只占到30％左右，接近成本线或亏损的占到70％。医药零售业更为困难，2004年全省药品零售额增长 8.8 ％，利润却比上年下降75％，毛利率从2001年的24.2％降至19％，利润率从2001年的6％下降0.3％。上述数据表明，医药行业并不是媒体所说的是一个暴利行业，而是多数企业在死亡线上苦苦地挣扎。
（三）药品价格管理体制和我国失控的市场准入体制的矛盾
企业过多、过滥、产品低水平重复是导致医药市场无序竞争的重要根源。近几年来，随着药品监管政策的改变，生产、批发企业越办越多，零售企业全面开放，这种“过多、过滥、低水平重复”的弊端，不仅得不到遏制，而且愈演愈烈，加上一些地方的政府部门在政策上将发展医药产业作为当地经济发展的增长点和支柱产业，加剧了药品供求关系的失衡。按照市场经济的一般规律，在药品供过于求的格局下，药品价格将会呈下降趋势。但是，药品却相反，由于供求关系的失衡，更强化了医疗单位买方市场垄断地位，强化了强势群体和弱势群体之间的不平衡格局。医疗单位往往采取“高折扣、高让利、高回扣”的手段，以获取利润最大化。而医药企业为了谋求企业的生存与发展，往往把“高定价、高折扣、高让利、高回扣”作为促销的手段。现在的医药市场竞争，从某种意义上来讲不仅仅是成本的竞争，更是价格促销空间的竞争，差价越大，越具有竞争力。
（四）药品价格管理体制和被扭曲的我国医药物流体制的矛盾
建立“少环节、低成本、高效率”的医药物流配送体制，是提高配送效率，降低物流成本的根本方向，也是解决药价高的重要途径之一。我国传统的物流模式是医药生产企业——医药批发企业——医疗单位和零售企业。但在20世纪90年代，医药物流中出现了一个被扭曲的中间环节，有的被称为“医药代表”，有的被称为“药贩子”，有的被称为“医药经纪人”。他们通过合法的途径，在所谓的“新”字上做文章，新产品、新剂型、新规格、新包装，虚高定价，采取底价承包、买断药品经营权、买断药品生产批文权等方式，与拥有药品采购权、处方权的医务人员建立了“利益共同体”，以支付处方费、入门费、赞助费等方式，达到促销的目的。构成了药品价格可观的“隐性成本”。国家降低药品价格，难以触及到这种“利益共同体”的既得利益和生存空间。其降价的减利部分只能由医药生产企业“埋单”。而这种“利益共同体”由于回旋余地大，并不会受到很大的伤害。实践证明，这种在医药物流中存在的“隐性成本”不消除，医药物流中的流通环节不整治，不仅药品购销活动和医疗服务中的不正之风得不到遏制，而且影响到我国医药产业健康、有序的发展。
（五）药品降价和我国药品价格管理“双轨制”的矛盾
政府定价的品种，由于政府的干预，部分药品价格虚高的现象逐步得到了遏制，初步实现了药品价值的回归。但政府定价品种的覆盖面仅占药品生产流通总数的15%左右。部分医药企业为了生存与发展，采取东方不亮西方亮的对策，往往采取以市场调节品种的盈利弥补政府定价品种降价损失的对策，不断扩大市场调节品种的盈利空间和促销空间。而价格主管部门对政府定价品种价格挤压的越厉害，市场调节品种的价格波动越大，医疗单位同样使用这种对策实施其用药结构的转移。由于政府对市场调节品种的价格又缺乏必要的监管手段和干预机制，不仅对我国产品结构的调整起到逆调节作用，最终伤害的还是患者。
（六）群众看病贵和医疗保险覆盖面小、个人支出比例高、医药费用负担过重的矛盾
群众反映看病贵，除了存在许多不合理的医药费用外，一个重要的问题是群众个人负担医药费用的比例过大疾病的风险和负担是个人无法控制和承担的。医药费用增长也是一个全球性的难题；世界各国都是通过建立和不断完善医疗保险体系来解决疾病费用风险负担的。而当前我国的医疗保险体系还很不完善，目前我国城镇有38%的居民、农村有72%的居民没有任何医疗保险，看病吃药都需要自费，且对原来实行公费医疗的人，由于以前个人负担比例较小，大部分由国家承担，随着几次医疗保障制度改革，个人负担的比例不断提高，这部分群体也感觉到个人负担明显提高。从世界范围看，随着经济的发展和人们对健康需求的不断扩大，医药费用不断上涨是必然的，由于个人支出比例不断扩大，即使医疗费用不增长，群众仍然会感到看病贵。
（七）药品价格管理与医疗卫生体制商业化、市场化运作的矛盾
近年来，对医疗卫生体制改革，背离医疗卫生作为公共产品和准公共产品的特性，在定位和改革中存在一定的误区，借鉴了企业改革的办法，实行商业化、市场化运作。在医院普遍推行科室业绩考核和个人收益挂钩的分配制度和技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，导致“过度治疗”，检查搞“大包围”，开药搞“大处方”，用药搞“超标准”，手术搞“越界式”，加重了群众的医药费负担。“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是高价药品牟利；药品价格越高、差价越大，越好销售，导致药厂、药商和医院、医生共同谋求高价药的环境，给政府价格管理部门合理定价和监管带来极大的难度。
二、当前对药品价格的认识存在几大误区
一是认为医疗费用贵主要是药价高。
事实上，医疗费用是由多方面费用构成的，大体可分为：
患者医疗费用=挂号费+诊疗费+床位费*天数+∑第N种药品数量*第N种药品价格+∑第N种诊疗项目数量*第N种诊疗收费标准
医疗费用的影响因素有药品价格和数量，有诊疗项目价格和数量、住院天数等，在价格既定的前提下，医疗单位通过延长住院时间、多开药、增加检查化验项目等办法来增加收入。更何况目前的药品价格既有低价位的、也有中等价位和高价位的，关键是医疗单位能否做到因病施治、合理用药的问题。
二是认为政府定价药品就不需要招标，不需要二次定价。
政府定价药品是综合考虑药品的生产经营成本、医药产业政策、群众承受能力、市场供求状况等方面的因素确定，是对前一时期企业产品经济关系的价格界定，是静态的价格关系；随着企业生产成本、供求关系等因素的变化，原来制定的价格不一定合理，通过药品招标投标进一步了解企业的真实成本和价格，通过公开投标的价格发现机制，为合理调整价格提供条件，根据招标结果，再次核定药品的零售价格，这也是政府价格监管的方式方法之一。
三是简单地认为现行的药品价格都存在“虚高定价”，都应该降价。
应该承认药品虚高定价的情况是客观存在的，但并不是所有的药品价格都虚高定价，事实上有的政府定价的药品成本补偿还不到位，有的药品基本反映成本，有的药品价格折扣空间还比较大，三种情况都存在。另外，还有占市场流通品种数的85%的药品是实行市场调节的，由企业自主定价，且这部分品种虚高成份比较大，但这是企业定价，不是政府的虚高定价。如前所述，药品价格有补偿不到位的，也有折扣空间较大的，所以不能一味强调降价，而应合理调整价格。从长远看，降价也有一个“度”的问题，总不可能一味地降下去。
四是以小企业、小药店、药材市场的价格来全盘否定政府定价水平合理性。
有些小企业或没有品牌优势和稳定供应渠道企业的产品，往往是直接向终端市场超低价销售产品，把国家核定的进销差率，让给了医疗单位和零售药店。而有的零售药店又把差率让利于老百姓，造成了国家定价药品与市场零售价格有较大的差异，医疗单位和市场零售价格的差异，引起了媒体和社会的强烈反响。这既反映了药品流通差率过高等一些问题，也反映了医药市场价格竞争非理性的一面，同时也反映了医药零售市场的价格严重背离价值的一面。若把这些医药零售市场上反映的不合理价格的责任推向价格主管部门，这显然是不公平的，更不能把这种极不正常的现象作为压价的依据，否则既影响医药工业的发展，又不利于药品提高质量，确保稳定的疗效，其后果是严重的。
三、相关体制改革及价格改革的建议
目前，医疗卫生体制改革没有实质性进展或基本不成功的核心问题是国家医药卫生总体政策不清晰，定位不准确，，没有总牵头协调人，各有关部门旁敲侧击，修修补补，没有形成合力，甚至互相指责推诿。为此，要解决药品价格高、群众看病贵这样系统复杂的问题，必须各方进一步统一思想，提高认识，加强领导。建立高层次的领导协调机构主抓医疗卫生体制改革工作，在此基础上深化各项改革。
（一）重新明确医药卫生体制改革的方向和目标，从体制、机制上解决“看病贵”的问题。
国务院发展研究中心社会发展研究部在日前公布的研究报告中指出，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。报告认为：当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，具体体现在：医疗保障成“富人俱乐部”，服务公平性下降；城乡医院两极分化，效率低下；“小病拖，大病扛”，医疗费用居高不下。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。为此，我们认为，医药卫生体制改革的关键是是如何把政府的监管和市场机制的作用有效地结合起来，达到多方共赢的局面。
新的改革方向应该按照医疗卫生事业的公共产品和准公共产品的特点，把公共产品的性质和适度、有效、科学的管制与市场化的手段相配套，整体推进医疗卫生体制改革。具体说，可将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次，公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务范围，以满足全体公民的基本健康需要。
对于基本医疗服务范围以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任，可参加商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。
同时，要实行三个分离：即医药分离、盈利性和非盈利性医院分离、管办分离，加快医疗单位产权制度改革，引入竞争机制，逐步弱化医疗单位垄断买方市场的主体地位，从体制、机制上根本解决产生“看病难、药价高”的源头。
（二）加大科研投入，调整医药产业政策，重视医药产业的发展。
医药是关系到人民生命安全和健康的生命产业，为患者提供“优质价廉”的药品，也是构建和谐社会，为民造福的一件大好事、大实事，支持医药产业的发展，也是实现我国政府“执政为民”的重要举措，而医药产业具有高科技、高投入、高风险、高回报的基本特征。全球500强领先的8个行业中，医药产业的利润率居第1位，达到18.1％，而开发一个新药需4—5亿美元，产品的开发期长达10—12年。全球投入的新药研发费用占销售收入的18％左右。而我国医药产业，尤其是民族医药产业，由于受到药品集中招标采购、政府降价和医药市场无序竞争等方面因素的影响，药品的研发能力和盈利能力大幅度下降。2002年全国医药产业科研开发投入只占销售收入的0.67％，2003年只占销售收入的0.81％，全国医药产业每年科研开发投入的费用仅15.6亿美元，而辉瑞公司一年投入的费用高达70亿美元。这种极不正常的现象，应引起国务院和有关部门领导的高度重视，要为我国医药产业的发展营造一个良好的发展环境。同时，要运用宏观调控的手段，加快对医药产业的资源整合和结构性的调整，制止重复建设和产品的低水平重复，改善药品的供求结构，建立少环节、低成本、高效益的现代医药物流的配送网络。
（三）加快完善医疗保险制度，逐步扩大医疗保险的覆盖面。
据了解，目前我国城镇医疗保险覆盖的人口只有1.3亿人，不足全部城镇从业人员的半数，在农村地区，只占全部农村人口的10%左右，绝大多数农民还没有实行最基本的医疗保险。目前城镇医保人员仅包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及外来务工人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上农村只有家庭经济条件相对较好的群体才参加了医疗保险，而最贫困的广大农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无力参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。要解决当前群众看病贵的问题，确保人人享有基本医疗保障，必须加快我国社会医疗保险覆盖人群。在农村要研究农民基本医疗保险制度，建立新型农村合作医疗制度；同时，要加快发展商业医疗保险，丰富保险种类，满足不同人群、不同阶层的需求。
（四）坚持“标本兼治、分步到位、有升有降、分类指导”的原则，解决药品价格中存在的问题。坚持“在发展中解决矛盾”的原则，药品价格的调整既要考虑到患者的承受能力，又要考虑到企业的承受能力，还要考虑到我国医药市场面临的大环境、大背景，更要考虑到我国医药产业的发展。
在现有的体制下，药品价格改革工作可从以下几个方面着手：
1、改革药品价格作价办法，建立成本约束机制，抑制成本价格的不合理上涨。
药品作价办法是药品价格管理的基础和关键，从某种意义说，改革现行作价办法是管好源头价格，遏制高定价的一种有效办法。现行药品作价办法公式为：
出厂价格=（制造成本+期间费用）/（1-销售利润率）
制造成本=原辅材料+包装材料+燃料动力+工资及附加+制造费用
期间费用=管理费用+财务费用+销售费用
公式中的“销售利润率”根据药品的不同类别规定不同的水平。因此，同类药品“制造成本和期间费用”就成了出厂价格的决定因素。而制造成本和期间费用的构成没有具体的比例规定，各地根据单个企业成本核算，再加上人为因素，同一品种定出来的价格却差别很大。实际上，还是有些规律性的东西可寻。可以分类制定药品的成本、费用标准。目前，我国制剂类药品约有2000多种，但将其按药剂学分类，主要分为注射剂（粉针、水针）、片剂、胶囊剂等约20个剂型。同一剂型，它们的生产工艺、机器设备和条件、生产工序和工时消耗基本相同。因此，生产同一类别、同种剂型、不同品种的制造成本除原材料、包装材料外，其它三项“燃料动力、工资及附加、制造费用”应大体相同，把这三项费用简称为“工艺成本G”，G值可以通过典型调查，选定同种剂型不同类型企业的不同药品进行测算确定。期间费用占制造成本的比例（假定为Q），可以根据全国医药工业企业年度财务汇总情况确定。以近三年的水平加权平均确定，国家发改委每年发布一次期间费用率水平。考虑到企业的差异性，可以分别情况，确定一个比例幅度，具体由各省掌握。这样药品的作价公式可以简化为：
出厂价格=（原辅材料+包装材料+G）（1+Q）/（1-销售利润率）
在核定药品价格时，主要对生产企业上报的原辅材料、包装材料进行核实，而这些可以根据行情比较容易确定，且全国各地水平差异不会很大，可以体现客观、公正的原则。这样同种类药品价格水平也应大体相当，也有利于合理制定药品价格，控制药品价格水平。
2、把降低医疗单位的药品虚高价格，作为解决群众看病贵、药价高的突破口。从我省的改革实践看，成效显著。我省从2004年1月起，在全省县及县以上政府举办的非营利性医疗机构中实行了药品“差别差率、顺加作价”的改革，改革后成效主要表现为：一是医疗单位总的收支结余明显下降。由2003年的30.24亿元，下降到2004年的14.3亿元，其中医疗结余由2003年的-25.12亿元上升到2004年的-29.95亿元，；二是药品加成率大幅度下降。药品加成率由2003年的66.15%下降到2004年的41.17%（县级以上医疗机构为30%以内）；三是医药收入结构发生了变化，药品收入占医院总收入的比重由2003年的55.49%下降到2004年的50.68%，医疗收入比重由2003年的41.77%上升到2004年的42.67%；四是药品收支结余明显下降，药品收支结余由2003年的42.01亿元下降到2004年的29.96亿元。年减少患者负担20亿元左右。
为推进医药分业改革，同时响应卫生部长高强的药品零差率的观点，对医疗单位销售的药品价格改革分两步走，第一步医疗单位销售的药品允许顺加15%定价，第二步原进原出，实行零差率。
3、认真贯彻落实药品差比价政策。药品差比价政策被企业比喻为医药行业的七级地震，对抑制药品价格虚高，降低药品价格将起到积极的作用，我们一定要把他贯彻落实好，国家发展改革委要加强对各省的贯彻落实情况的督查，并把督促落实工作作为当前的一项重要工作来抓，切实使好政策落到实处。
4、建立药品治疗费用比较定价体系。由于专利药、一、二类新药的生产带有一定的垄断性，通过审核成本定价具有一定的难度，对这类药品要借鉴运用药物经济学的原理和方法，通过对药品疗效/价格比的分析研究，按照总治疗费用节约的原则制定价格。
5、要逐步缩小外资企业、合资企业和内资企业的药品价格差距。目前，我国采取了分类定价的原则，基本上是可行的。例如原研制药品、专利药品、单独定价药品和国产仿制药品在价格上保持一定的差异，这是必要的，但是这种差异性不宜过大，且应该有个过渡期的规定。从长远看，只能区分专利药品价格和仿制药品价格，对执行统一定价有困难的再实行单独定价。在近期可实行过渡期的办法，譬如过渡期五年，对超过发明国专利保护的药品必须在五年内达到和国产药同价；对仿制药品的价格管理进行改革，可采取递减定价的办法，即首先合理制定首仿药的价格，第二仿制药是第一仿制药的90%，以下依此类推，这一政策有利于抑制低水平重复建设，有利于医药行业的健康发展。
6、进一步完善药品优质优价的评标体系。对于单独定价药品、中成药名优产品定价，需要建立一整套相对完整、量化的评价指标体系，体现质量、疗效差异和价格高低，提高核心技术门槛，如杂质含量、内毒素指标等，严格准入条件，尽量多用一些客观指标，如中药保护品种可加价10%等，使单独定价、名优中成药品价格制定依据客观、公正、规范的定价原则进行。同时也应该对单独定价和优质优价中成药实行统一名称，统称“优质优价药品”。
对化学药品单独定价问题。由于原研制企业和国内首家仿制企业、工艺技术拥有专利的企业前期开发费用、工艺技术含量相对较高，因此，除对原研制企业、首家仿制企业和生产工艺、技术有专利的药品实行单独定价外，其它企业不实行单独定价，不能以成本高低作为单独定价的一个重要因素。
7、及时调整一些疗效好、治疗必需、批量小、盈利空间不大的传统治疗药品，以满足临床需要以及农村医疗单位的用药需求。